Implantierte Verhütung
Das Verhütungsmittel-Implantat Jadelle von Bayer, das fünf Jahre lang Hormone in den Körper abgibt, wird derzeit subventioniert und in aller Welt verbreitet. Hintergrund: Der Kampf um Marktanteile und ein Rollback in der Bevölkerungspolitik.
von Daniel Bendix und Susanne Schultz
Im Juli 2012 trafen sich einige internationale Organisationen, Regierungen, Privatwirtschaft und die so genannte Zivilgesellschaft in London beim „Familienplanungsgipfel“, um im Jahr 2020 zusätzlichen 120 Millionen Menschen im Globalen Süden Zugang zu Information, Diensten und Waren rund um Familienplanung zu verschaffen.1 Kurz darauf ging eine Initiative – bestehend unter anderen aus der britischen, der US-Regierung und dem deutschen Pharmaunternehmen Bayer HealthCare, einem Teilkonzern der Bayer AG, – an die Öffentlichkeit. Erklärt wurde die Absicht, „für mehr als 27 Millionen Frauen in den ärmsten Ländern der Welt eine sichere und wirksame, reversible Langzeitverhütungsmethode vermehrt zugänglich machen“ zu wollen.2 In diesem Kontext vereinbarten Bayer und die Bill & Melinda Gates Foundation, 27 Millionen Stück des von Bayer vertriebenen Verhütungsimplantats Jadelle über sechs Jahre hinweg für einen von 18 US-Dollar auf 8,50 US-Dollar reduzierten Preis pro Implantat zur Verfügung zu stellen. Nach Aussage von Bayer verhindert das Jadelle-Programm „fast 30 Millionen ungewollte Schwangerschaften“, senkt „die Säuglingssterblichkeit um rund 280.000 Fälle und die Müttersterblichkeit um fast 30.000 Fälle“ und spart „250 Millionen US-Dollar globale Gesundheitskosten“ ein.3
Jadelle, auch bekannt unter dem Namen Norplant II, wurde von dem bevölkerungspolitischen Think Tank in den USA, dem Population Council, entwickelt und ermöglicht einen Empfängnisverhütungsschutz von bis zu fünf Jahren. Der Wirkstoff, das Hormon Levonorgestrel, ist identisch zu dem des Vorgängerprodukts Norplant I (siehe Kasten). Der einzige Unterschied: Statt sechs werden hier nur zwei mit dem Hormon gefüllte Silikonröhrchen mittels eines chirurgischen Eingriffs unter die Haut der inneren Seite des Oberarms eingeführt. Jadelle wird als einfacher einzuführen und zu entfernen, aber als genauso effektiv wie Norplant I angepriesen. Allerdings führt das Population Council selbst an, dass es bei 7,5 Prozent der Nutzerinnen zu Problemen bei der Entfernung kam.4 Auch ist die Abbruchquote hoch, was mit beträchtlichen Nebenwirkungen zu tun hat. Hauseigene Studien des Population Council führen an, dass sich innerhalb von drei Jahren knapp 30 Prozent der Nutzerinnen aufgrund unregelmäßiger (also zu starker und häufiger oder ausbleibender) Blutungen, Kopfschmerzen, Depressionen, Gewichtszunahme, Haarausfall etc. das Implantat entfernen ließen.5
Marketing-Strategien
Die Jadelle-Initiative ist vielfältig zu deuten. Zum einen ist sie im Kontext eines Preiskampfes zu verstehen. Die Einführung und globale Vermarkung eines Konkurrenzproduktes, nämlich von Sino-Implant (II), hergestellt von Shanghai Dahua Pharmaceuticals, änderte den Implantatmarkt der zweiten Generation, zu denen neben Jadelle auch noch Implanon gehört (hergestellt von Merck/MSD). Sinoplant II ist auf vier Jahre Empfängnisverhütung ausgerichtet und kostet nur 8 US-Dollar.6 Mit der oben genannten Initiative und einer Preisreduzierung von Jadelle um fünfzig Prozent hat Bayer HealthCare mit Hilfe öffentlicher Entwicklungshilfegelder und der Gates-Stiftung nun nachgezogen und ihr Produkt wettbewerbsfähig gemacht.
Die Initiative ist auch insgesamt ein Beispiel für Bayers Anstrengungen, sich kontrazeptive Zukunftsmärkte im Globalen Süden zu sichern. In Indien bewirbt Bayer besonders in privaten Kliniken die Pillen Yasmin und Diane 35.7 Letztere darf seit fast zwei Jahrzehnten in Deutschland nicht mehr als Verhütungsmittel vertrieben werden, weil der Verdacht auf die Verursachung von Lebertumoren besteht.8 Zudem wird – wie bei der Verwendung von Yasmin – vor einem erhöhten Thromboserisiko gewarnt.9 Auch macht ihre Einführung nur für Bayers Marketinginteressen Sinn, nicht für die indischen Frauen: Denn im öffentlichen Gesundheitssystem Indiens gibt es bereits nebenwirkungsärmere und von indischen Firmen produzierte Pillen kostenlos beziehungsweise zu einem sehr geringen Betrag.
Wohlhabendere Bevölkerungsschichten in den Ländern des Globalen Südens werden immer mehr als Zielgruppe ins Auge gefasst, oftmals mit umfassender Unterstützung öffentlicher Geldgeber. In Partnerschaft mit der US-Entwicklungsbehörde USAID hat Bayer HealthCare beispielsweise die „Contraceptive Security Initiative“ ins Leben gerufen, um die Pille Microgynon Fe in elf afrikanischen Ländern auf dem privaten Markt zu etablieren. Dies stellt nach Bayer „einen neuen strategischen Ansatz und einen innovativen Weg zur Erschließung der Märkte in Entwicklungsländern dar“.(10) In Tansania, einem der Zielländer dieser Initiative, dominieren Bayers hormonelle Verhütungsmittel (Jadelle, die Pillen Microgynon und Microlut und die Dreimonatsspritze Noristerat) zudem bereits das öffentliche Gesundheitssystem, wobei ein Großteil der Produkte von Entwicklungshilfeinstitutionen des Globalen Nordens finanziert wird. Es ist lukrativ, durch die breite Vermarktung von Produkten in Kontrazeptivamärkte des Globalen Südens vorzudringen, denn man geht beispielsweise davon aus, dass sich die Ausgaben für Kontrazeptiva in Tansania innerhalb von fünf Jahren verdoppeln.10
Bevölkerungspolitisches Rollback?
Das Jadelle-Programm ist auch nicht ohne die aktuelle entwicklungspolitische Wetterlage zu begreifen. „Große Geber wie die Bill & Melinda Gates Foundation, die Weltbank und Großbritanniens DFID 11 haben kürzlich Familienplanung Priorität eingeräumt“, stellt das Population Council erfreut fest und hofft damit auf einen generellen Trend, Familienplanung wieder mehr ins Zentrum zu rücken.12 Die Jadelle-Initiative könnte als Symptom eines generellen Rollbacks verstanden werden: Knapp 20 Jahre nach der UN-Bevölkerungskonferenz von Kairo, als breitere Konzepte reproduktiver und sexueller Gesundheit und Rechte propagiert wurden, scheint es nun wieder möglich, das bevölkerungspolitische Engagement auf Kontrazeptiva als schnelle, technische Lösung zur Verringerung von Geburtenraten zu fokussieren.
Feministische Kämpfe für umfassende Gesundheitsversorgung und für Gleichberechtigung scheinen vergessen, wenn Jadelle angepriesen wird als „ideal für viele Entwicklungsländer, in denen es schlechten Zugang zu Gesundheitsdiensten gibt und Frauen oftmals einen niedrigen Status haben“.13 Denn gerade für Implantate wie Jadelle benötigt es eine gute medizinische Betreuung und einen respektvollen Umgang mit den Nutzerinnen. Diese dürfen nicht unter Druck gesetzt werden, sich für das Implantat zu entscheiden, müssen angesichts der starken Nebenwirkungen medizinisch begleitet werden und sich das Implantat jederzeit entfernen lassen können. Das Kriterium darf nicht die Effektivität des Produkts im Sinne von Bevölkerungskontrolle oder der Profit multinationaler Unternehmen sein, sondern die Frage, welches die sicherste und passendste Methode für die jeweilige Nutzerin ist.
Es hat den Anschein, dass die entwicklungspolitischen Initiativen zur Verbreitung von Jadelle derzeit nicht nur an alte neomalthusianische Stimmungsmache erinnern, sondern zudem kaum eine internationale feministische Beobachtung und Kritik an Verhütungstechnologien befürchten – wie sie für Norplant I letztendlich zum Problem wurde (siehe Kasten). Jahrzehntelang haben Frauenbewegungen protestiert, dass die Verhütungsmittelforschung in den Händen der Bevölkerungsagenturen vor allem von dem Ziel einer möglichst effektiven Begrenzung von Geburtenraten geleitet ist. Jadelle ist symptomatisch für die Prioritäten, die diese Bewegungen immer wieder hinterfragt haben: Vorrang habe, dass Mittel und Methoden möglichst langfristig wirkten (weitere Beispiele neben Implantaten sind Injektionen sowie Experimente mit chemischer Sterilisation und immunologischen Verhütungsmethoden).14 Methoden würden bevorzugt, die „provider controlled“ sind, also von den Nutzerinnen nicht einfach kontrollierbar sind, und Nebenwirkungen würden zugunsten einer hohen Effizienz und billigen, massenhaften Einsatzmöglichkeiten in Kauf genommen. Derzeit gibt es aber keine starke kritische Allianz, die ein solches Monitoring international organisieren würde.
1. 1. Teilgenommen haben die Regierungen von USA, Großbritannien, Deutschland, Norwegen, Äthiopien, Kenia, Indien, Nigeria, Indonesien u.a.; die Organisationen und Unternehmen UNFPA, WHO, The Global Fund, Bloomberg Philanthropies, Ford Foundation, Bayer HealthCare, Merck, Pfizer u. a. (siehe www.londonfamilyplanningsummit.co.uk/partners.php).
2. 2. www.bayerpharma.com/de/presse/im-fokus/von-der-idee-zum-vertrag.php.
3. 3. Ebd.
4. 4. Irving Sivin u. a., 2002, Jadelle levonorgestrel rod implants: a summary of scientific data and lessons learned from programmatic experience, New York: The Population Council, S. 15.
5. 5. www.popcouncil.org/what/jadelle.asp.
6. 6. www.impatientoptimists.org/Posts/2013/02/The-Evolution-of-Implants.
7. 7. BUKO Pharma-Kampagne 2011: Um jeden Preis? Untersuchung des Geschäftsverhaltens von Boehringer Ingelheim, Bayer und Baxter in Indien. Pharma-Brief Spezial (1), S. 22, www.bukopharma.de/uploads/file/Pharma-Brief/2011_01_Spezial_Indien.pdf.
8. 8. Ebd.
9. 9. Ebd.
10. 10. eMail-Kommunikation mit JSI Inc. Tansania, 21.07.10.
11. 11. DFID ist die britische Entwicklungsbehörde Department for International Development.
12. 12. John Bongaarts u. a. 2012: Family Planning Programs for the 21st Century – Rationale and Design, New York: The Population Council, S. vi-vii, online: www.popcouncil.org/pdfs/2012_FPfor21stCentury.pdf.
13. 13. reliefweb.inc, www.kurzlink.de/gid217_u.
14. 14. Vgl. Susanne Schultz (2006): Hegemonie-Gouvernementalität-Biopolitik, Münster, S. 98ff und 120ff.
Norplant I – eine Widerstandsgeschichte
In den1980er Jahren, als Frauengesundheitsbewegungen international stark organisiert waren, galt Norplant als Inbegriff des technischen Machbarkeitswahns bevölkerungspolitischer Strategien. Die sechs in den Oberarm implantierten, mit einem verhütenden Hormon gefüllten Silikonstäbchen bärgen ein enormes Missbrauchspotential, so die Kritik – wegen der extrem langen Wirksamkeit von fünf Jahren und wegen der Unmöglichkeit für die Nutzerinnen, das Hormonimplantat selbstständig wieder entfernen zu können. Und die offensichtlichen Nebenwirkungen bei einem großen Anteil der Nutzerinnen, die zugunsten der hohen Effizienz des Verhütungsmittels in Kauf genommen wurden, galten als eklatante Missachtung von Frauenrechten.
Nach 25 Jahren Forschung hatte der US-amerikanische Think Tank Population Council die Lizenz 1983 an die finnische Firma Leiras vergeben.(1) Norplant kam daraufhin bis 1996 in 58 Ländern zum Einsatz.(2) In Brasilien führte jedoch bereits ein versuchsweiser Einsatz von Norplant in den 1980er Jahren zu Protesten dortiger Frauengesundheits-NGOs; das Hormonimplantat konnte dort nicht Fuß fassen.(3) Demgegenüber wurde in Folge des sehr autoritär organisierten Familienplanungsprogramms in Indonesien bis in die 1990er Jahre über einer halben Million Frauen Norplant eingesetzt.(4) Auch in Bangladesch verbreitete der UN-Weltbevölkerungsfonds UNFPA in den 1990er Jahren 80.000 Norplant-Implantate unter den Frauen. Eine Repräsentantin der NGO Naripokkho berichtete 1999, UNFPA-Vertreter hätten sie dazu aufgefordert, Norplant nicht vorzeitig wieder herauszuoperieren, wenn die Nutzerinnen dies wünschten; die teuren Implantate sollten nicht vergeudet werden. Zwar gab es häufiger solche Versuche, die langfristige Wirkung des Implantats repressiv gegen den Willen der Frauen durchzusetzen. Dennoch gaben VertreterInnen von Weltbank und UNFPA Ende der 1990er Jahre hohe „discontinuation rates“ als Grund an, warum Norplant I zunehmend in der entwicklungspolitischen Community als ineffektiv in Misskredit geriet.
Auch in den USA und in Großbritannien kam Norplant zum Einsatz. In den USA galt das Implantat jahrelang als Verhütungsmethode der Wahl für arme und schwarze Frauen. Symbolisch dafür war ein Gerichtsverfahren in Kalifornien, in dem eine junge Mutter, die der Kindesmisshandlung beschuldigt worden war, dazu verurteilt wurde, sich entweder Norplant in den Arm einsetzen zu lassen oder ins Gefängnis zu gehen.(5)
Aber auch hier gab es Proteste: Ende der 1990er Jahre wurden 36.000 Klägerinnen gegen Norplant von Wyeth-Ayerst, der US-amerikanischen Lizenzinhaberin, mit über 50 Millionen US-Dollar entschädigt. Sie hatten sich beschwert, nicht genug über die Nebenwirkungen informiert worden zu sein.(6) Auch in Großbritannien wurde eine „Norplant Action Group“ aktiv. 1999 wurde die Vermarktung in Großbritannien vollständig, 2002 in den USA weitgehend eingestellt. In Deutschland wurde Norplant 1995 zugelassen, letztendlich aber nicht vermarktet.
Im Jahr 2000 veröffentliche Bettina Bock von Wülfingen eine detaillierte Recherche über bisher bekannte Gesundheitsrisiken und Nebenwirkungen.(7) Sie kritisierte ein fragwürdiges Studiendesign und verharmlosende Ergebnisinterpretationen der vielfach vorhandenen Forschung. So seien etwa viele der Nebenwirkungen in klinischen Studien unklar beschrieben und heruntergespielt worden: Migräne würde nicht von Kopfschmerzen unterschieden (Häufigkeit insgesamt je nach Studie zwischen 5 und 50 Prozent); oder die hohe Gefahr, dass sich Eierstockzysten (in einer Studie 10-20 Prozent) bildeten, wäre unter dem Oberbegriff häufig registrierter „Unterbauchschmerzen“ nicht unterscheidbar von der Gefahr einer Bauchhöhlenschwangerschaft. Die häufige Nebenwirkung Depressionen wurde gar in einer Studie auf „Unzufriedenheit in der Beziehung“ als auslösenden Faktor zurückgeführt. Das bei einem Drittel der Nutzerinnen auftauchende Problem von Blutungen von mehr als zehn Tagen wurde wiederum nicht in Verbindung mit anderen Nebenwirkungen untersucht. So wurden häufige Probleme wie Schwindel, Zu- oder Abnahme von Körperbehaarung, Akne und Gewichtszunahme nicht als zusammenhängende Syndrome erforscht.
Bis zur Jahrtausendwende galt Norplant I als weitgehend gescheitert. Die zweite Generation des Implantats, Jadelle, beinhaltet aber genau denselben Wirkstoff. Entscheidender Unterschied: Heute ist Verhütungsmittelpolitik entpolitisiert und wird nicht mehr von Frauengesundheitsorganisationen kritisch beobachtet. So gibt es zum Beispiel derzeit keinerlei öffentlichen Informationen geschweige denn Debatten darüber, dass die staatliche Entwicklungsagentur GIZ bis vor kurzem Implantate in Ruanda verbreitet hat.(8)
(sus)
Fußnoten:
(1) Leiras wurde 1996 von dem deutschen Pharmakonzern Schering übernommen, vgl. Bettina Bock von Wülfingen: Verhüten – Überflüssig. Medizin und Fortpflanzungskontrolle am Beispiel Norplant, Tübingen, S. 27.
(2) Polly Harrison und Allan Rosenfield (1998): Research, Introduction and Use. Advancing from Norplant, in: Contraception (58), S. 323-334.
(3) Vgl. Giselle Garcia und Solange Dacach (1993): Norplant – five years later (Brazil), in: Barbara Mintzes u.a. (1993): Norplant: Under her Skin, Amsterdam, S. 69-79.
(4) Vgl. Jannemieke Hanhart (1993): Women’s Views on Norplant: A study from Lombok, Indonesia, in: Mintzes, a.a.O., S. 28-46.
(5) Vgl. Dorothy Roberts (1997): Killing the Black Body, New York, S. 104ff und 151f.
(6) Vgl. Bock von Wülfingen, a.a.O. S. 153.
(7) Siehe Bock von Wülfingen, a.a.O. und dies. (2000): Women vs. Norplant – Norplant vs. Women. Newsletter WGNRR, 70 (2), S. 24-28.
(8) Vgl. NZZ, 30.12.11.
Die Artikel erschienen zunächst im Gen-Ethischen Informationsdienst (GID), Ausgabe 217 vom April 2013. Wir danken für die Nachdruckgenehmigung
